Schizofrenia – definicje, wymiary i ich konsekwencje

Schizofrenia, to zaburzenie psychiczne, które określić można jako zespół kliniczny lub zbiór objawów, które zazwyczaj występują razem, jednakże niezmiernie trudno jest podać jednoznaczną, a zarazem trafną jej definicję.

Objawy wytwórcze, jak urojenia, zaburzenia struktury myślenia oraz doznania omamowe występują w różnych proporcjach wspólnie z objawami ubytkowymi, do których zaliczyć można ograniczenie czynności wolicjonalnych (zależnych od woli – nakierowanych na celowe działanie) i emocjonalnych z autyzmem włącznie, znajdujące swój ostateczny wyraz w obniżeniu poziomu funkcjonowania osobniczego i społecznego. Obejmują one dysfunkcje w komunikacji, spłycenie ekspresji emocji (afekt), utratę zainteresowań relacjami społecznymi, ograniczenie bądź wręcz zniesienie doznawania przyjemności, spadek motywacji, ograniczenie przeżywania radości (anhedonię), apatię a w skrajnych przypadkach całkowitą „bezwolność”, zwaną w języku psychopatologii – awolicją.

Objawy ubytkowe w większym zakresie, niż objawy wytwórcze, odpowiadają za pogorszenie funkcjonowania. Szereg publikacji, jak i obserwacje kliniczne, wskazują na istnienie korelacji pomiędzy nasileniem objawów ubytkowych oraz negatywnym ich wpływie na funkcjonowanie zawodowe i społeczne pacjentów, jak również zdolność do samodzielnej egzystencji. Ograniczenia te stanowią po części wynik spłycenia inicjatywy oraz zaburzenia motywacji, po części zaś są efektem przewlekłości procesu chorobowego i jego najczęściej progresywnego charakteru.

Schizofrenia - definicjeDalszym utrudnieniem w jednoznacznym zdefiniowaniu opisywanego zaburzenia jest występowanie wspomnianych grup objawów z różnym nasileniem i – co ważne z klinicznego punktu widzenia – także w różnych proporcjach. W pewnych przypadkach na pierwszym planie plasują się objawy wytwórcze, często jednak, szczególnie wśród pacjentów chorujących dłużej, dominują silniej inwalidyzujące objawy ubytkowe.

Celem podejmowanych interwencji terapeutycznych powinno być zatem oddziaływanie na oba wymiary zaburzenia, stanowiące odmienne elementy jego obrazu klinicznego. Nasilone i stosunkowo szybko pojawiające się objawy wytwórcze dość skutecznie mogą być wygaszane lekami przeciwpsychotycznymi. W Polsce na tym etapie procesu leczniczego wykorzystywane są leki przeciwpsychotyczne pierwszej (LPIG i drugiej (LPIIG) generacji, które dostępne się w różnych postaciach – tabletkach, kapsułkach, tabletkach orodyspersyjnych (rozpuszczalnych w ustach), szybko działających iniekcjach domięśniowych oraz formach depot. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że trudniej – w rozumieniu poprawy stanu psychicznego – uzyskać dobry efekt w zakresie objawów ubytkowych. Poprawa funkcji wykonawczych – po przebyciu ostrego epizodu psychotycznego – następuje wolniej, często nie powracają one do poziomu sprzed zaostrzenia choroby. Dane epidemiologiczne i doświadczenie kliniczne sugerują, że celowym postępowaniem poza tłumieniem ostrych objawów psychotycznych jest zmniejszenie ryzyka nawrotu.

Diagnostyka

W celu ułatwienia trafnego diagnozowania, lekarze na całym świecie posługują się klasyfikacjami chorób – standaryzowanymi kryteriami, które umożliwiają postawienie lub wykluczenie określonego rozpoznania. W Europie powszechnie używana jest Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, wydanie 10 – ICD 10, w Stanach Zjednoczonych zaś Podręcznik Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicznych, wydanie 4 poprawione – DSM-IV-TR. Obie te klasyfikacje uzupełniają się wzajemnie, a nieznaczne rozbieżności odzwierciedlają odmienne ujęcie koncepcji klinicznych w psychiatrii. Dzięki postępowi badań naukowych nad zagadnieniami patogenetycznymi zaburzeń psychicznych klasyfikacje wykazują się swoistym „dynamizmem” – podlegając aktualizacjom, jak ostatnio zaprezentowana i obowiązująca od maja 2013 r. wersja DSM-V5. Wytyczne zawarte w klasyfikacjach, poza swoją wartością statystyczną, pozwalają na formułowanie wniosków klinicznych oraz planowanie odpowiedniego leczenia, wliczając w to niezbędne oddziaływania rehabilitacyjne. Podejście to ma szczególne znaczenie w psychiatrii, ponieważ zaburzenia psychiczne należą do najbardziej przewlekłych i jednocześnie najbardziej inwalidyzujących chorób dotykających populacje, co wykazano między innymi w kolejnych replikacjach badania Global Burden of Diseases.

Typy schizofrenii

ICD-10 DSM-IV-TR
F 20.0 Schizofrenia paranoidalna 295.30 Postać paranoidalna
F 20.1 Schizofrenia hebefreniczna 295.10 Postać zdezorganizowana
F 20.2 Schizofrenia katatoniczna 295.20 Postać katatoniczna
F 20.3 Schizofrenia niezróżnicowana 295.90 Postać niezróżnicowana
F 20.5 Schizofrenia rezydualna 295.60 Postać rezydualna
F 20.6 Schizofrenia prosta
F 20.8 Schizofrenia innego rodzaju
F 20.9 Schizofrenia, nie określona

Kryteria diagnostyczne schizofrenii

ICD-10 DSM-IV-TR
G1. Co najmniej jeden z zespołów wymienionych w punkcie 1, lub co najmniej dwa z objawów wymienionych w punkcie 2 – jeżeli występują przez większość czasu trwania epizodu psychotycznego, utrzymującego się co najmniej jeden miesiąc (lub okresowo w ciągu większości dni tego okresu)1.a. echo, nasyłanie, zabieranie, rozgłaśnianie myśli,

b. urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia

c. omamy słuchowe komentujące, dyskutujące w 3 os. lub inne głosy omamowe pochodzące z jakiejś części ciała

d. utrwalone urojenia innego rodzaju (niedostosowane kulturowo)

2.

e. utrwalone omamy z jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli występują każdego dnia przez co najmniej miesiąc i towarzyszą im urojenia

f. neologizmy, przerwy, wstawki w toku myślenia prowadzące do rozkojarzenia

g. zachowania katatoniczne

h. objawy ubytkowe

A. Charakterystyczne objawy min. 2 w ciągu 1 miesiąca lub krócej jeśli skutecznie leczony:1. Urojenia2. Omamy

3. Mowa zdezorganizowana

4. Zachowanie rażąco zdezorganizowane lub katatoniczne

5. Objawy negatywne

G2.1. Wykluczenie stanu maniakalnego, depresyjnego,2. Zaburzenie nie jest związane z chorobą mózgu, zatruciem, uzależnieniem lub odstawieniem substancji psychoaktywnej B. Społeczna/zawodowa dysfunkcja
C. Czas trwania – 6 mies. (w tym min. 1 mies. objawów (lub mniej jeśli leczone) z kryterium A, okres zwiastunowy lub rezydualny
D. Wykluczenie zaburzenia schizoafektywnego i zaburzenia nastroju
E. Wykluczenie substancji/stanu ogólnomedycznego
F. Stosunek do całościowego zaburzenia rozwojowego (min. 1 mies. urojenia lub omamy)